Λεπτά σημεία στη χειρουργική τεχνική της καρδιομυοτομής κατά Heller για αντιμετώπιση της αχαλασίας οισοφάγου

Κ.Μ.Κωνσταντινίδης, Διευθυντής Γενικής, Λαπαροσκοπικής και Ρομποτικής Χειρουργικής

ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ

Επιμέλεια κειμένου : Σ.Χειρίδης, Γεν.Χειρουργός

148-1103-1st announcement laparoscopic meeting-1.jpg

 

Το κείμενο αφορά στην παρουσίαση του Δρ.Κωνσταντινίδη ρομποτικής επέμβασης μυοτομής κατά Heller και θολοπλαστικής Dor σε πραγματικό χρόνο στα πλαίδια της 3ης διεθνούς συνάντησης  Έμπειρων Χειρουργών Προχωρημένης Λαπαροσκόπησης και 1ου διεθνούς συμποσίου Μεταβολικής Χειρουργικής (3rd International Expert's Meeting on Advanced Laparoscopic Surgery and 1st International Metabolic Surgery Symposium) που διοργανώθηκε μεταξύ 17-19 Σεπτεμβρίου, 2010 στην Αθήνα. Ο ασθενής που παρουσιάστηκε ήταν άνδρας 42 ετών στον οποίο είχαν προηγηθεί δύο συνεδρίες διαστολών οισοφάγου χωρίς ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε με χρήση του ρομποτικού συστήματος da Vinci 4 βραχιόνων. 

Οι ελάχιστα τραυματικές τεχνικές για πρωτοπαθείς διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου (αχαλασία, διάχυτος οισοφαγικός σπασμός και οισοφάγος δίκην καρυοθραύστη) έχουν αποτελέσματα συγκρίσιμα με αυτά των ανοικτών επεμβάσεων, αλλά έχουν λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και μικρότερο χρόνο ανάρρωσης. Σήμερα, η λαπαροσκοπική μυοτομή κατά Heller με μερική θολοπλαστική Dor θεωρείται επέμβαση εκλογής στη θεραπεία της αχαλασίας. Η ρομποτικά-υποβοηθούμενη Heller έχει πραγματοποιηθεί με ικανοποιητικά αποτελέσματα και χωρίς ρήξη του βλεννογόνου. Οι χρόνοι επέμβασης είναι συγκρίσιμοι με αυτούς της συμβατικής λαπαροσκόπησης μετά από τα 30 πρώτα περιστατικά σε μία πολυκεντρική μελέτη του Horgan και συνεργατών. Δεν υπάρχουν δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες ακόμα. Παρά τα πλεονεκτήματα της τρισδιάστατης εικόνας, της απαλοιφής του φυσικού τόμου των χεριών, και των επτά βαθμών ελευθερίας κινήσεων των ρομποτικών εργαλείων, ο ακριβής ρόλος της ρομποτικής στη χειρουργική αντιμετώπιση της αχαλασίας παραμένει ακόμα αδιευκρίνιστος.

Στη συνέχεια περιγράφεται η τεχνική που ακολουθείται στη λαπαροσκοπική και ρομποτική μυοτομή. Υπό γενική αναισθησία τοποθετείται ρινογαστρικός καθετήρας ώστε να παροχετεύεται συνεχώς ο στόμαχος. Αφαιρείται στο τέλος της επέμβασης. Ο ασθενής τίθεται σε ύπτια θέση αντι-Trendelenburg  με τα σκέλη σε υποστηρίγματα και απαγωγή. Στη λαπαροσκοπική τεχνική ο χειρουργός στέκεται ανάμεσα στα πόδια του ασθενούς. Στη ρομποτική, το ρομποτικό σύστημα τοποθετείται πάνω από τον αριστερό ώμο του ασθενούς, ώστε τα εργαλεία να έχουν εύκολη πρόσβαση προς το διάφραγμα και την γαστροισοφαγική συμβολή. Τοποθετείται καθετήρας Folley, ο οποίος συνήθως αφαιρείται στο τέλος της επέμβασης. Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση από το πνευμοπεριτόναιο και η μεγάλη κλίση από τη θέση αντι-Trendeleburg  οδηγεί σε ελάττωση της φλεβικής επιστροφής. Για τον λόγο αυτό χρησιμοποιούμε πάντοτε ελαστικές κάλτσες ως προφύλαξη κατά της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. 

Πολλά από τα βήματα της ελάχιστα τραυματικής Heller είναι ίδια με αυτά της θολοπλαστικής κατά Nissen. Η μυοτομή συνδυάζεται με μία θολοπλαστική κάτα Dor ή κατά Guarner. Η θολοπλαστική Dor αφορά σε πρόσθια θολοπλαστική 180 μοιρών. Τα πλεονεκτήματά της είναι (1) δεν χρειάζεται  παρασκευή στο οπισθοοισοφαγικό παράθυρο, (2) καλύπτει τον εκτεθειμένο οισοφαγικό βλεννογόνο μετά το πέρας της μυοτομής και (3) είναι αποτελεσματική ακόμα και σε ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ). Το κύριο μειονέκτημά της βρίσκεται στη δυσκολία να επιτευχθεί η σωστή γεωμετρία καθώς μία λανθασμένη διάταξη μπορεί να οδηγήσει σε δυσφαγία ακόμα και μετά από μία σωστή μυοτομή. Τα πλεονεκτήματα της θολοπλαστικής Guarner (θολοπλαστική 240-280 μοιρών) είναι ότι (1) πραγματοποιείται ευκολότερα, (2) συγκρατεί τα άκρα της μυοτομής σε καλή απόσταση και (3) μπορεί να αποβεί αποτελεσματικότερη της Dor στην αποφυγή της παλινδρόμησης. Τα κύρια μειονεκτήματά της είναι πως (1) απαιτεί περισσότερη παρασκευή για τη δημιουργία του οπισθοοισοφαγικού παραθύρου και (2) αφήνει τον οισοφαγικό βλεννογόνο εκτεθειμένο. 

Χρόνος 1: Τοποθέτηση των τροκάρ Στη λαπαροσκοπική προσπέλαση απαιτούνται συνήθως 5 τροκάρ των 10mm, λαπαροσκόπιο 30 μοιρών, ηλεκτροδιαθερμία hook και άλλα εργαλεία.  Το πρώτο τροκάρ τοποθετείται περίπου 14 εκ. κάτω από την ξιφοειδή απόφυση. Μπορεί  επίσης να τοποθετηθεί 2-3εκ προς τα αριστερά της μέσης γραμμής ώστε να βρίσκεται στην ίδια ευθεία με το οισοφαγικό τρήμα. Το τροκάρ αυτό χρησιμοποιείται για την είσοδο του λαπαροσκοπίου.  Το δεύτερο τροκάρ τοποθετείται στο ίδιο επίπεδο αλλά πάνω στην αριστερή μεσοκλειδική γραμμή. Χρησιμοποιείται για την εισαγωγή της λαβίδας συλλήψεως (ή Babcock), εισαγωγή λαβίδας συλλήψεως για τον σωλήνα Penrose όταν αυτός τοποθετηθεί γύρω από τον οισοφάγο, εισαγωγή των κλιπς, του ψαλιδιού υπερήχων ή και των δύο κατά τη διατομή των βραχέων γαστρικών.  Το τρίτο τροκάρ τοποθετείται στο ίδιο επίπεδο με τα προηγούμενα δύο αλλά στη δεξιά μεσοκλειδική γραμμή. Χρησιμοποιείται για εισαγωγή του άγκιστρου ήπατος με το οποίο ασκείται έλξη στο έξω τμήμα του αριστερού λοβού του ήπατος και επιτυγχάνεται πεδίο προς την γαστροισοφαγική συμβολή. Αποφεύγουμε διατομή του αριστερού τρίγωνου συνδέσμου. Το άγκιστρο μπορεί να αντικατασταθεί με αυτόματη έλξη τύπου Nathanson. Το 4ο και 5ο τροκάρ τοποθετούνται όσο πιο ψηλά γίνεται κάτω από τις κατώτερες πλευρές και περίπου 5-6 εκατοστά δεξιά και αριστερά της μέσης γραμμής έτσι ώστε να απέχουν περίπου 15 εκατοστά από το οισοφαγικό τρήμα. Επιπρόσθετα, οι άξονές τους θα πρέπει να σχηματίζουν γωνία 60 έως 120 μοιρών. Τα τροκάρ αυτά χρησιμοποιούνται για την εισαγωγή λαβίδων συλλήψεως, της διαθερμίας και των βελονοκάτοχων. Στη ρομποτική χρησιμοποιείται τροκάρ Hasson 10mm, τα δύο ρομποτικά τροκάρ των 8mm και 1-2 βοηθητικά λαπαροσκοπικά τροκάρ των 5mm. Το Hasson τοποθετείται όπως και στη λαπαροσκοπική περίπου 14 εκ. κάτω από την ξιφοειδή απόφυση, 2-3εκ προς τα αριστερά της μέσης γραμμής. Τα δύο ρομποτικά τροκάρ των 8mm τοποθετούνται στο ίδιο επίπεδο επί της δεξιάς και αριστερής μεσοκλειδικής γραμμής αντίστοιχα. Το 4ο τροκάρ των 5mm (βοηθητικό) τοποθετείται μεταξύ του 3ου (αριστερού) και του τροκάρ της οπτικής. Σε περίπτωση που χρειαστεί 5ο τροκάρ (βοηθητικό των 5mm) μπορεί να τοποθετηθεί αντίστοιχα μεταξύ του δεύτερου (δεξιού) τροκάρ και της οπτικής. 

Χρόνος 2: Διατομή του ηπατογαστρικού – Εντοπισμός του δεξιού σκέλους και του οπισθίου πνευμονογαστρικού Η παρασκευή αρχίζει πάνω από τον κερκοφόρο λοβό του ήπατος, όπου ο σύνδεσμος είναι συνήθως λεπτός, και συνεχίζει με πορεία προς το διάφραγμα μέχρι την αναγνώριση του δεξιού σκέλους. Το σκέλος στη συνέχεια διαχωρίζεται από τη δεξιά πλευρά του οισοφάγου με αμβλεία παρασκευή, και αναγνωρίζεται το οπίσθιο πνευμονογαστρικό. Το δεξιό σκέλος παρασκευάζεται προς τα κάτω προς τη συμβολή του με το αριστερό σκέλος.  Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν αναγνωριστεί επικουρική αριστερή ηπατική αρτηρία η οποία αποτελεί κλάδο της αριστερής γαστρικής αρτηρίας και απαντάται συχνά στον ηπατογαστρικό σύνδεσμο. Εάν αποτελεί πρόβλημα στη δημιουργία πεδίου μπορεί να διαταμεί χωρίς προβλήματα.  Όταν παρασκευάζεται το δεξί σκέλος από τον οισοφάγο, η ηλεκτροδιαθερμία θα πρέπει να χρησιμοποιείται με ιδιαίτερη προσοχή. Το μονοπολικό ρεύμα τείνει να διαχέεται στους γύρω ιστούς, με αποτέλεσμα στη φάση αυτή να απειλείται το οπίσθιο πνευμονογαστρικό ακόμα και αν βρίσκεται απλώς κοντά στη συσκευή χωρίς άμεση επαφή. Ο κίνδυνος νευραπραξίας μπορεί να μειωθεί εάν χρησιμοποιείται η επιλογή «διατομή» (Cut Mode) αντί για τον «καυτηριασμό» (Coagulation Mode), όταν πλησιάζει κανείς το νεύρο. Ωστόσο και το cut mode δημιουργεί προβλήματα επίσης και θα πρέπει να αποφεύγεται στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Η καλύτερη εναλλακτική είναι το ψαλίδι υπερήχων. 

Χρόνος 3: Διατομή του περιτοναίου και της φρενοοισοφαγικής μεμβράνης πάνω από τον οισοφάγο. Εντοπισμός του αριστερού σκέλους και του πρόσθιου πνευμονογαστρικού. Το περιτόναιο και η φρενοοισοφαγική μεμβράνη πάνω από τον οισοφάγο διατέμνονται με τη διαθερμία, και εντοπίζεται το πρόσθιο πνευμονογαστρικό. Παρασκευάζεται το αριστερό σκέλος του διαφράγματος προς τα κάτω με κατεύθυνση προς τη συμβολή με το δεξί σκέλος. Στον χρόνο αυτόν απαιτείται προσοχή να μη τραυματιστεί το πρόσθιο πνευμονογαστρικό νεύρο ή το τοίχωμα του οισοφάγου. Μέχρι το σημείο αυτό το νεύρο θα πρέπει να παραμένει σε επαφή με το τοίχωμα του οισοφάγου και το περιτόναιο και η φρενοοισοφαγική μεμβράνη θα πρέπει να έλκονται μακριά από το τοίχωμα με αμβλεία παρασκευή πριν τη διατομή τους. 

Χρόνος 4: Δημιουργία παραθύρου μεταξύ του γαστρικού θόλου, του οισοφάγου και των σκελών του διαφράγματος. Τοποθέτηση σωλήνος Penrose γύρω από τον οισοφάγο. Ο οισοφάγος έλκεται προς τα άνω με λαβίδα συλλήψεως στο επίπεδο της οισοφαγογαστρικής συμβολής. Με αμβλεία και οξεία παρασκευή, δημιουργείται παράθυρο κάτω από τον οισοφάγο μεταξύ του θόλου του στομάχου, τον οισοφάγο και τα σκέλη του διαφράγματος. Το παράθυρο επεκτείνεται με χρήση του ψαλιδίου υπερήχων και ο οισοφάγος περιβρογχίζεται με σωλήνα Penrose. Ο σωλήνας αυτός χρησιμοποιείται στη συνέχεια για έλξη αντί τις λαβίδος μειώνοντας τον κίνδυνο βλάβης του γαστρικού τοιχώματος. Τα δύο κύρια προβλήματα στη φάση αυτή της επέμβασης είναι (1) δημιουργία αριστερού πνευμοθώρακα και (2) ρήξη του θόλου του στομάχου. Ο αριστερός πνευμοθώρακας συνήθως επισυμβαίνει όταν η παρασκευή κατευθύνεται πάνω από το αριστερό σκέλος προς το μεσοθωράκιο παρά μεταξύ σκέλους και γαστρικού θόλου. Το πρόβλημα αυτό μπορεί να αποφευχθεί με σωστή παρασκευή και εντοπισμό του αριστερού σκέλους.  Η ρήξη του γαστρικού θόλου συνήθως προκαλείται κατά την προσπάθεια να περάσει αμβλύ όργανο κάτω από τον οισοφάγο και το αριστερό σκέλος χωρίς να έχει γίνει ικανοποιητική παρασκευή. Προσοχή απαιτείται επίσης κατά τη διατομή των μικρών αγγείων από τον θόλο όταν προσεγγίζεται η περιοχή πίσω από τον οισοφάγο από τη δεξιά πλευρά: η ανατομία δεν είναι τόσο ξεκάθαρη από αυτή τη θέση, και η ρήξη μπορεί να γίνει εύκολα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ρήξη οφείλεται στη χρήση μονοπολικής διαθερμίας κατά την παρασκευή. Το έγκαυμα από τη διαθερμία μπορεί να διαφύγει κατά την παρασκευή και να παρουσιαστεί ως διαφυγή κατά τις πρώτες 48 ώρες μετεγχειρητικά. 

Χρόνος 5: Διατομή των βραχέων γαστρικώνΠραγματοποιείται με το ψαλίδι υπερήχων ή με τη χρήση κλιπ, συνήθως από το δεύτερο τροκάρ (βλέπε παραπάνω). Ο χειρουργός εισάγει μία λαβίδα συλλήψεως από το τέταρτο τροκάρ, και ο βοηθός ασκεί έλξη στο μείζον τόξο του στομάχου από το πέμπτο τροκάρ (λαπαροσκοπική τεχνική) ή το αριστερό βοηθητικό τροκάρ (ρομποτική τεχνική). Η παρασκευή αρχίζει στο μέσον του σώματος του στομάχου και συνεχίζει προς τα άνω μέχρι να φτάσει στο penrose και αφού απολινωθεί το πιο εγγύς βραχύ γαστρικό αγγείο. Πάλι κι εδώ, υπάρχουν δύο κύρια προβλήματα που πρέπει να αποφευχθούν στον χρόνο αυτό: (1) αιμορραγία, είτε από τα βραχέα γαστρικά, είτε από τον σπλήνα και (2) βλάβη στο γαστρικό τοίχωμα. Αιμορραγία από τα γαστρικά αγγεία επέρχεται συνήθως από υπερβολική έλξη ή από διατομή ενός αγγείου που δεν έχει απολινωθεί σωστά εκατέρωθεν. Αγγεία διαμέτρου μέχρι και 5mm μπορούν να διαταμούν με το ψαλίδι υπερήχων. Η διαδικασία αυτή απαιτεί περίπου το μισό του χρόνου που απαιτείται από τη χρήση κλιπ. Η κάτω λεπίδα έχει μία «γυμνή», ενεργό πλευρά που πρέπει πάντοτε να κρατάμε εντός του οπτικού πεδίου για να αποφύγουμε βλάβες στις γειτονικές δομές (πχ το πάγκρεας, τη σπληνική αρτηρία και φλέβα, και τον σπλήνα). Βλάβη στο γαστρικό τοίχωμα μπορεί να προκληθεί από έγκαυμα με τη διαθερμία όταν αυτή χρησιμοποιείται για την παρασκευή μεταξύ αγγείων ή από έλξη που ασκείται με τις λαβίδες συλλήψεως. Στη φάση αυτή πολλοί χειρουργοί συστήνουν τη διεγχειρητική οισοφαγοσκόπηση σε βάση ρουτίνας ιδίως για τις πρώτες επεμβάσεις ενός χειρουργού. Η οισοφαγοσκόπηση μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση της μεταβατικής ζώνης του βλενογόνου (από πολύστιβο πλακώδες σε μονόστιβο κυλινδρικό επιθήλιο) και τη σωστή επέκταση της μυοτομής 2 εκατοστά κάτω από το σημείο αυτό. Επίσης χρησιμοποιείται για επιβεβαίωση πιθανής ρήξης. Ωστόσο η δική μας ομάδα δεν ακολουθεί αυτή την τακτική λόγω της μακράς μας εμπειρίας που ξεκινά το 1992 και περιλαμβάνει περισσότερες από 50 επεμβάσεις. 

Χρόνος 6: Έναρξη της μυοτομής και είσοδος στο υποβλεννογόνιο πλάνο σε ένα σημείο. Εάν παρεμβάλλεται το περιοισοφαγικό λίπωμα (fat pad) αφαιρείται με χρήση του ψαλιδιού υπερήχων ώστε να δημιουργηθεί σωστό πεδίο στην οισοφαγογαστρική συμβολή. Με χρήση λαβίδας συλλήψεως πάνω από τη συμβολή, ο οισοφάγος έλκεται προς τα κάτω και αριστερά ώστε να αποκαλυφθεί η δεξιά πλευρά του. Η μυοτομή πραγματοποιείται στη θέση 11 του ρολογιού. Βοηθά να μαρκάρει κανείς εκ των προτέρων τη γραμμή πάνω στην οποία θα γίνει η μυοτομή. Η μυοτομή ξεκινά 3 εκατοστά πάνω από την γαστροοισοφαγική συμβολή. Πριν την επέκτασή της κεντρικά ή περιφερικά, θα πρέπει να έχει βρεθεί το σωστό υποβλεννογόνιο πλάνο, έτσι ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος ρήξης.  Η μυοτομή δεν θα πρέπει να ξεκινά κοντά στη γαστροοισοφαγική συμβολή, διότι στο επίπεδο αυτό οι χιτώνες είναι δύσκολο να διαχωριστούν, ιδίως εάν έχουν προηγηθεί πολλαπλές διαστολές ή παρακεντήσεις με botulinum toxin. Στο ενδεικνυόμενο σημείο έναρξης, δηλαδή 3 εκατοστά πάνω από τη γαστροοισοφαγική συμβολή, το οισοφαγικό τοίχωμα είναι συνήθως φυσιολογικό. Ένας χρυσός κανόνας είναι να μη διανοίγεται ο επιμήκης χιτώνας σε όλο το μήκος του και κατόπιν ο κυκλοτερής. Είναι ευκολότερο και ασφαλέστερο να προσπαθεί ο χειρουργός να φτάνει στο πλάνο του υποβλεννογόνιου χιτώνα και μετά να κινείται κεντρικά και περιφερικά από το σημείο αυτό. Στην πορεία της μυοτομής υπάρχει πάντοτε αιμορραγία, άλλοτε σε άλλο βαθμό από τις διατετμημένες μυϊκές ίνες, ιδίως εάν ο οισοφάγος είναι διατεταμένος και το τοίχωμά του πεπαχυσμένο. Αφού ανευρεθεί η πηγή της αιμορραγίας, η διαθερμία θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή. Η πιο προβληματική αιμορραγία είναι αυτή των υποβλεννογονίων φλεβών που απαντώνται στην γαστροοισοφαγική συμβολή (και είναι συνήθως μεγάλες). Στις περισσότερες περιπτώσεις η ελαφρά πίεση είναι προτιμώτερη από τη διαθερμία. Μη διστάσετε να βάλετε μία μικρή γάζα από ένα τροκάρ και να πιέσετε απευθείας πάνω στο σημείο.  

Χρόνος 7: Επέκταση της μυοτομής κεντρικά και περιφερικά Όταν ο βλεννογόνος είναι εκτεθειμένος, τότε η μυοτομή μπορεί να επεκταθεί με ασφάλεια. Περιφερικά επεκτείνεται περίπου 2 με 2.5 εκατοστά στο γαστρικό τοίχωμα. Κεντρικά, επεκτείνεται για 6 εκ περίπου πάνω από τη γαστροοισοφαγική συμβολή. Συνεπώς, το συνολικό μήκος της μυοτομής πρέπει να είναι περίπου 8 εκατοστά. Η ομάδα μας χρησιμοποιεί αποστειρωμένο υποδεκάμετρο για την επαλήθευση ικανοποιητικού μήκους. Η πορεία του πρόσθιου πνευμονογαστρικού πρέπει να εντοπίζεται προτού αρχίσει η μυοτομή. Εάν το νεύρο τέμνει τον άξονα της μυοτομής, θα πρέπει να παρασκευάζεται και να ανασηκώνεται μακριά από το οισοφαγικό τοίχωμα, και οι μυϊκοί χιτώνες θα πρέπει να διαταμούν κάτω από αυτό. Επιπρόσθετα, θα πρέπει πάντοτε να προσέχουμε να μην τραυματιστεί το πρόσθιο πνευμονογαστρικό κατά την αφαίρεση του fat pad. Η θεραπεία με botulinum toxin συχνά οδηγεί σε ίνωση με δημιουργία ουλώδους ιστού και απώλεια των φυσιολογικών ανατομικών πλάνων. Αυτό συμβαίνει πιο συχνά στο επίπεδο της οισοφαγογαστρικής συμβολής. Εάν η ρήξη είναι πιθανή, θα πρέπει να διερευνηθεί όπως περιγράψαμε προηγουμένως. Εάν ανευρεθεί ρήξη μπορεί να διορθωθεί με 5-0 απορροφίσιμη ραμμα και μεμονωμένες ραφές εάν πρόκειται για μικρή ρήξη ή συνεχή ραφή για τις μεγαλύτερες. Εάν σημειώθηκε ρήξη, προτιμάται η πρόσθια θολοπλαστική διότι ο στόμαχος θα παρέχει περαιτέρω προστασία στην πιθανότητα διαφυγής.  

Χρόνος 8: Θολοπλαστική κατά Dor: Μερική Πρόσθια Θολοπλαστική Τοποθετούνται δύο σειρές ραμμάτων. Η πρώτη σειρά (στην αριστερή πλευρά) αποτελείται από τρεις ραφές: η κεντρικότερη περιλαμβάνει τον γαστρικό θόλο, το οισοφαγικό τοίχωμα, και το σκέλος. Οι άλλες δύο περιλαμβάνουν μόνο τον θόλο και την αριστερή πλευρά του οισοφαγικού τοιχώματος. Στη συνέχεια ο θόλος του στομάχου διπλώνεται πάνω από τη μυοτομή, και μία δεύτερη σειρά ραμμάτων (που αποτελείται πάλι από τρεις ραφές) τοποθετείται στη δεξιά πλευρά μεταξύ θόλου και δεξιάς πλευράς του οισοφαγικού τοιχώματος, με μόνο το κεντρικότερο ράμμα να περιλαμβάνει το δεξί σκέλος. Τέλος, δύο πρόσθετες ραφές μπαίνουν μεταξύ του πρόσθιου χείλους του διαφράγματος και της πρόσθιας επιφάνειας της θολοπλαστικής. Αυτές οι ραφές απορροφούν οποιαδήποτε τάση προφυλάσσοντας τη δεύτερη σειρά ραφών.  Θα πρέπει πάντοτε να γίνεται προσπάθεια επιβεβαίωσης ότι η θολοπλαστική δεν θα προκαλέσει δυσφαγία. Για τον λόγο αυτό, πάντοτε κινητοποιούμε τις βραχείες γαστρικές παρά το γεγονός ότι ορισμένοι συγγραφείς παραλείπουν τον χρόνο αυτό. Επιπρόσθετα, θα πρέπει να χρησιμοποιείται ο θόλος του στομάχου και όχι το σώμα για τη θολοπλαστική, και μόνο το κεντρικότερο ράμμα της δεξιάς σειράς ραφών θα πρέπει να περιλαμβάνει το δεξί σκέλος.  

Χρόνος 9: Επισκόπηση, έλεγχος κοιλίας και αφαίρεση των εργαλείων και των τροκάρ. Στον χρόνο αυτό πρέπει να αφαιρεθεί και το λίπωμα, εάν έγινε εκτομή αυτού καθώς και η γάζα, εάν χρησιμοποιήθηκε για τον έλεγχο αιμορραγίας.